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当店の
ご利用は？:
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初めて
２回目以降
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| 商品1: |
商品名
個数 ：
個
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| 商品2: |
商品名
個数 ：
個
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| 商品3: |
商品名
個数 ：
個
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| 時間帯指定: |
希望なし
午前中
12時〜14時
14時〜16時
16時〜18時
18時〜20時
20時〜21時
※地域によっては、ご希望には添えない場合がございます。ご了承下さい。 |
| お支払方法: |
代金引換
銀行振込（先払）
クレジットカード決済
お支払方法の詳細
※獲得ポイントは半分になります。 |
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銀行振込をご希望のお客様は携帯電話のメールアドレスでのご注文はご遠慮ください。
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ポイント交換:
必ずお読みください |
しない
する
※するにチェックを入れた方は下記の記入をお願い致します。
但し、今回獲得ポイントは商品受け取り後使用可能となります。
*ポイント交換のみをご希望のお客様は商品欄で「ポイント交換のみ」をご選択下さい。*
送料無料
商品と交換する
（商品名をお書きください）
※商品代金が１万円以上で送料は無料となります。
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お送り先をご記入ください。
ながいき堂でお買い上げ２回目以降のお客様（顧客様）は、
※欄（お名前、電話番号、E-mal）のご記入だけで結構です。
当店にご登録のご住所にお送りさせていただきます。
お引越しや、勤務先、その他別の住所に送付を希望される方は、通信欄に送付先住所と理由をご記入下さい。
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| お客様名※: |
※必ずご記入下さい |
| ふりがな: |
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| 電話番号※: |
※必ずご記入下さい |
| FAX: |
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| E-Mail※: |
近頃、入力ミスが増えています。アドレスが間違っているとご注文メールが当店へ届きません。
ご確認をお願い致します。
※必ずご記入下さい（半角英数）
例：aaa@aaaaa.aa.jp |
| 郵便番号: |
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| ご住所: |
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| 性別: |
男性
女性
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| 年齢: |
歳
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お悩みの
症状
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お差し支えなければ
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どのようにしてHPを知りましたか？
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検索エンジンにて検索
資料請求をしたことがある
送られてきたＤＭをみて
知人のすすめ
メルマガ広告を見て
その他サイト、バナー等
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通信欄
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ご質問、ご要望、連絡事項等ございましたらこちらにご記入下さい。
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※）ご注文のお客様へ
お支払いと納品はヤマト便もしくは佐川便の代金引換サービスにてお願い致します
（送料 全国一律500円）
ただし、商品代金が１万円以上で送料無料。２万円以上の場合で１,０００円値引き。
３万円以上で２,０００円値引きいたします！
まれに注文メールが届いていないトラブルが発生しています。
２営業日以内に確認メールが届かない場合はお手数ですが、フリーダイアルまでお電話下さい。
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